Ved Rana lokalmedisinske senter er det lege og sykepleier som er involvert i diabetesoppfølgingen. I hovedsak kommer pasienten på kontroll til sykepleier, som henter inn lege hvis det er behov, for eksempel ved endring av medisiner eller andre problemstillinger som legen må svare på. Dette fungerer fint hos dem og sykepleier slipper da å snakke med legen i etterkant.
Praktisk
- Kontoret har tilnærmet faste dager for kontroll og sykepleier har egen timebok. Hun setter av 30 minutter til enkle kontroller og 45-60 minutter til årskontroller og kaller inn pasientene selv, samt tilser at blodprøver er tatt i forkant av timen. På denne måten kan man diskutere med legen i forkant, for eksempel om det er behov for justering av medisiner. En del eldre trenger skriftlig innkallelse.
- Pasientene kalles inn regelmessig, ut fra hvor godt regulert deres HbA1c er. Ved høy HbA1c hvor man driver med medisinjusteringer kan pasienten kalles inn alt fra hver 4. uke til ukentlig kontakt med sykepleier. Dette gjelder spesielt de pasientene hvor tablettbehandling ikke har gitt resultater og man starter opp med insulin.
- Ellers kalles pasientene inn hver 3. måned, hver 6. måned eller 1 gang pr år. Det er ofte ved nyoppdaget diabetes type 2 hvor pasienten starter med medikamenter at de kalles inn etter ca. 3 måneder. Samtidig etterstreber man å få i gang en startsamtale med pasienten hos sykepleier, hvor man går gjennom hva diabetes type 2 er, kosthold og livsstilsråd. Ved en godt regulert HbA1c, altså innenfor målområdet i ett år, kalles pasienten inn 1 gang i året. Dette gjelder ikke de pasientene som også har insulinbehandling, de har hyppigere kontroller, ofte hver 3. mnd.
- Telefonkonsultasjon med pasienter er også en god måte og følge opp HbA1c på når pasienten er i en fase med justeringer av medisin og kanskje trenger ukentlig oppfølging.
- På årskontrollen skrives det en behandlingsplan for det kommende året. Denne leser og godkjenner lege. Pasienten får også tilbud om å få denne med seg hjem.
- På årskontrollene går man gjennom året som har gått. Vi bruker Noklus diabetesskjema. Tett oppfølging av de med nyoppdaget diabetes gir en trygg pasient, og mange uttrykker at de setter pris på konkrete og enkle tiltak med tanke på kost og mosjon. Tilbakemeldingen er mange ganger at pasienten hadde ikke kommet gjort endringer selv, men det å komme til time for å snakke om hvordan ting har gått siden sist, gir pasientene motivasjon.
- De har opplæring for medarbeidere i å sette insulin og måling av blodsukker. Dette gjør at pasientene kan henvende seg til legekontoret for hjelp til dette uten å måtte ha legetime, og medarbeiderne kan gi opplæring av pasientene.
- Bruker behandlingsplan slik kan alle kan se hva som er målet for pasienten det kommende året. Enkelte pasienter ligger ikke i målområdet for HbA1c, og målet er heller ikke å få dem dit. Dette handler både om alder, pasientens ressurser, sykdommer og fysisk/psykisk helse.
- Gode og utfyllende notater sparer legen for tid, og gjør at andre medarbeidere kan sette seg godt inn i pasientens diabetesoppfølging.
- Det er viktig å kartlegge pasientens ressurser for egen oppfølging av diabetes. Enkelte pasienter har ikke ressurser til å greie og følge opp sin egen behandling, disse er sårbare og trenger ofte tettere oppfølging.
- Bruk nettstedet til Diabetesforbundet - her er det mye god informasjon!
Denne beskrivelsen er oppdatert 16.05.2024 i samarbeid med legekontoret. Noe av opplysningene kan avvike dersom det har skjedd endringer i ettertid.