Behov for bedre kunnskapsgrunnlag for å veilede deltakerne våre best mulig
For å kunne veilede brukere av tester for okkult blod i avføring best mulig, trengte Noklus informasjon om hvordan testene benyttes i primærhelsetjenesten og hvilken kunnskap allmennlegene hadde om denne type tester. Noe informasjon kunne vi hente fra Helsedirektoratets KUHR-database (kontroll og utbetaling av helserefusjoner), som ga en oversikt over refusjonsutbetalinger for FOB-tester, i tillegg til type tester det var utbetalt refusjon for.
I 2019 ble det i Norge utbetalt refusjon for nærmere 190 000 FOB-tester, hvorav 86 % var for kjemiske tester (1). I Norge er kjemiske tester nesten ensbetydende med Hemo-Fec.
Kjemiske tester utføres erfaringsmessig ofte som «hansketester» etter rektaleksplorasjon, noe som sjelden dokumenteres i journal eller bes om refusjon for. Det var derfor usikkert i hvilken grad refusjonsutbetalingene viste det fulle bildet av bruken av FOB-tester, og sannsynligvis var kjemiske tester enda mer dominerende enn tallene tilsa. Tallene ga heller ikke informasjon om indikasjon for å ta testen. For å kunne gi god veiledning var det derfor behov for ytterligere kunnskapsgrunnlag enn det Helsedirektoratets KUHR-database kunne gi.
Våren 2021 ble det derfor sendt ut en spørreundersøkelse til landets allmennleger, hvor formålet var å kartlegge hvordan allmennleger bruker FOB-tester og hvilken kunnskap de har om testene. Målsettingen var at kartleggingen skulle hjelpe slik at veiledningen Noklus gir til primærhelsetjenesten blir bedre, og rådene som gis mer målrettede. Undersøkelsen ble sendt ut til i underkant av 5000 leger, hvorav 1111 allmennleger svarte.
Mistanke om kolorektalkreft er hovedindikasjon for bruk av FOB-test
Vanligvis er det ikke behov for å bruke FOB-test som en akuttanalyse, men manglende muligheter for å sende inn prøvene til samarbeidende laboratorium kan være en årsak til at mange allmennleger likevel har denne testen tilgjengelig. Kun sju allmennleger svarte at de ikke hadde FOB-test tilgjengelig på sin arbeidsplass. Et overveldende flertall, nesten 80 %, hadde kjemisk test (Hemo-Fec) tilgjengelig.
Hovedindikasjon for bruk av FOB-test er mistanke om tykk- eller endetarmskreft (2, 3), og bruk ved andre indikasjoner mangler støtte i faglige retningslinjer.
Ved kolorektal kreft har pasienten ofte uspesifikke symptomer som jernmangelanemi av ukjent årsak, vekttap eller andre symptomer på alvorlig sykdom som kan være kreft (4, 5, 6, 7).
Med bakgrunn i erfaring og flere søk i norske brukerhåndbøker mistenkte vi at allmennlegene også benyttet FOB-tester ved flere indikasjoner enn nevnt over. Vi ønsket derfor å kartlegge ved hvilke indikasjoner allmennlegene fant FOB-test hensiktsmessig, se figur 1. Kunnskap om dette ville gjøre at vår veiledning i bruk av FOB-tester ble bedre og mer målrettet.
Figur 1 Indikasjoner hvor allmennlegene finner FOB-test hensiktsmessig
Pasienthistorier
For at Noklus skulle få kunnskap om hvordan allmennlegene tenkte, ble de i spørreundersøkelsen presentert for fire pasienthistorier hvor de måtte ta stilling til om de ønsket å rekvirere en FOB-test eller ikke. Pasienthistoriene er ikke vist her, men hovedtrekk fra historiene og allmennlegenes svar er vist i tabellen under.
Tabell 1 Andel allmennleger som vil / ikke vil rekvirere FOB-test for de ulike pasientene
Immunologiske FOB-tester bør være førstevalget
Når testing er indisert, bør immunologiske FOB-tester brukes fremfor kjemiske tester. De immunologiske FOB-testene har bedre sensitivitet og spesifisitet for påvisning av okkult blod enn de kjemiske, og bør derfor være førstevalg.
For å kartlegge om allmennlegene hadde kunnskap om dette, ble de som hadde svart ja på spørsmålet over spurt om hvilken FOB-test de ville valgt for de ulike pasientene. Det ble bevisst ikke lagt inn føringer på at de måtte velge en test de selv hadde tilgjengelig. Tabellen under viser at et klart flertall av allmennlegene valgte å benytte kjemisk FOB-test, uavhengig av pasientens symptomer og historie.
Tabell 2 Valg av FOB-test til de ulike pasientene
Resultatene viste et behov for kompetanseløft om tester for okkult blod
Spørreundersøkelsen viste at allmennlegene testet med FOB-test på bred indikasjon, og at kjemiske tester fortsatt var førstevalget til flertallet. Dette står i kontrast til praksis i andre europeiske land og til anbefalinger i europeiske retningslinjer. Både EU og Storbritannias NICE-guidelines (7, 8) anbefaler bruk av immunologiske FOB-tester, da disse har bedre sensitivitet og spesifisitet enn de kjemiske FOB-testene som fortsatt benyttes i Norge. Noklus har ikke funnet dokumentasjon på at FOB-tester har nytteverdi i andre sammenhenger enn ved mistanke om kolorektalkreft, men spørreundersøkelsen viste at allmennlegene benytter testene ved langt flere indikasjoner.
Kartleggingen av kunnskapen til norske allmennleger viste at det er behov for et kompetanseløft om FOB-tester i primærhelsetjenesten. Noklus har derfor utarbeidet anbefalinger vedrørende bruk av tester for okkult blod i avføring. Anbefalingene kan leses her, i øverste menylinje: Klinisk bruk av laboratoriet | Noklus.no
Referanser:
- KUHR-data fra 2019 - KUHR-databasen - Helsedirektoratet
- Helsedirektoratet, 2010, 05/2022
- Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi (brukerhandboken.no)
- Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm (helsedirektoratet.no)
- https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/pakkeforlop-for-kreft-diagnoseveiledere/diagnoseveiledere#tykk-og-endetarmskreft
- Helsedirektoratets temaside for kreft med nasjonale veileder: Kreft - Helsedirektoratet
- 1 Recommendations | Quantitative faecal immunochemical tests to guide referral for colorectal cancer in primary care | Guidance | NICE
- European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and Diagnosis. European Colorectal Cancer Screening Guidelines Working Group. Endoscopy. 2013; 45(1): 51–59.