Fag i fokus nr. 5/2021:
Uventet høy PT-INR? Kan dette være årsaken?
Av Hilde Hegseth, laboratoriekonsulent i Noklus Trondheim
PT-INR og koagulasjon
Når en blødning oppstår, settes koagulasjonssystemet i sving for å stoppe den. Koagulasjonssystemet er en avansert kaskade av reaksjoner med mange faktorer involvert, og vitamin K er en viktig komponent for at dette systemet skal fungere.
Dersom en pasient av ulike årsaker har risiko for å danne blodpropper, må man prøve å forsinke koagulasjonssystemet litt. Ved å gi medikamentet warfarin (Marevan® eller Warfarin Orion®) hemmer man virkningen av vitamin K i koagulasjonssystemet, noe som fører til at det tar lengre tid før blodet koagulerer. Forlenget koagulasjonstid minsker risikoen for at det skal oppstå blodpropper. Samtidig må man ikke gi for mye warfarin slik at det blør for mye og for lenge hvis det oppstår en skade. Balansegangen i hvor mye warfarin en pasient trenger for å ligge i sitt terapeutiske område, må overvåkes, og for å monitorere effekten av warfarin måles PT-INR.
Det terapeutiske området varierer ut i fra hva årsaken til behandlingen er. Det er vanlig å ligge mellom 2,0-3,0 INR eller mellom 2,5-3,5 INR, men andre områder forekommer. For lav INR-verdi øker risikoen for blodpropp, og for høy INR-verdi øker blødningsfaren.
Når vi analyserer PT-INR, er det protrombintid (PT) som måles. Protrombintid er den tiden det tar fra en blødning oppstår og til blodet har koagulert (protrombin er en koagulasjonsfaktor, derav navnet på analysen). Deretter beregnes INR som er en internasjonal enhet.
Hos personer som ikke behandles med warfarin, er PT-INR cirka 1. En pasient med PT-INR = 2 har dobbelt så lang koagulasjonstid, og en pasient med PT-INR = 3 har tre ganger så lang koagulasjonstid som normalt.
En mulig feilkilde ved måling av PT-INR i kapillærblod
Det finnes flere gode instrumenter tilgjengelig for måling av PT-INR i primærhelsetjenesten. De fleste av disse måler PT-INR i kapillærblod, men det finnes også instrumenter hvor man kan velge om man vil måle i venøst eller kapillært blod. For instrumenttypene som bare kan måle PT-INR i kapillærblod, er grunnprinsippet det samme: En teststrimmel eller chip inneholder et reagens som setter i gang koagulasjonsprosessen når blod tilsettes. Så måles tiden (PT) til et koagel er dannet. Tiden omregnes til INR.
Dette er altså en enkel måte å måle PT-INR på, men vær obs! Instrumentene som bare måler PT-INR i kapillærblod, kan påvirkes av antifosfolipidantistoffer. Produsentene opplyser om dette i pakningsvedlegg som følger strimler og chips (1,2). Hvis antifosfolipidantistoffer er til stede i pasientens blod, kan koagulasjonstiden i måleinstrumentet bli feilaktig forlenget. Da vil PT-INR-resultatet bli for høyt i forhold til det som er riktig. Antifosfolipidantistoffene kan altså i noen tilfeller være årsaken til at man får uventede og uriktige høye PT-INR-verdier.
Antifosfolipidantistoffer er antistoffer som dannes ved autoimmun sykdom, infeksjonssykdommer, ved bruk av visse legemidler eller uten klar årsak. Forekomsten av slike antistoffer i en generell befolkning ligger mellom 1-5 %, men bare et fåtall utvikler det som kalles Antifosfolipidsyndrom (3).
Antifosfolipidsyndrom er en autoimmun sykdom hvor det er påvist antifosfolipidantistoffer i blodet hos pasienten i to blodprøver med 12 ukers mellomrom. Samtidig må pasienten ha hatt symptomer som arteriell eller venøs tromboemboli eller svangerskapskomplikasjoner, som for eksempel flere spontane aborter og/eller fosterdød. Antifosfolipidsyndrom kan foreligge alene eller i kombinasjon med andre autoimmune sykdommer som for eksempel systemisk bindevevssykdom. Den mest kjente er Systemisk lupus erythematosus (SLE). Cirka 40 % av pasienter med SLE danner antifosfolipidantistoffer (4).
Hvordan forholde seg til denne feilkilden?
Tilbake til pasienten din med uventet høyt PT-INR-resultat. Hva gjør du i et slikt tilfelle?
Noklus anbefaler at pasienter som har kjent Antifosfolipidsyndrom måler sin PT-INR-verdi i venøs prøve, som sendes inn til et større samarbeidende laboratorium (5). Der brukes analysemetoder som ikke er sensitive for antifosfolipidantistoffer. I enkelte tilfeller kan det likevel være hensiktsmessig å måle PT-INR med kapillære metoder hos disse pasientene, men dette må da vurderes nøye i hvert enkelt tilfelle.
De fleste pasienter har ukjent antifosfolipidantistoff-status. I slike tilfeller bør man være oppmerksom hvis man får et uventet høyt PT-INR-resultat over 4,0-4,5. Analyser en ny prøve, og vær nøye med å følge riktig fremgangsmåte. Se prosedyrer på noklus.no/Min side. Hvis resultatet fortsatt er uventet høyt, kan man sende en venøs kontrollprøve til et større laboratorium for å verifisere resultatet. Dersom avviket mellom eget resultat i kapillær prøve og resultat på innsendt venøs prøve er større enn 20 %, bør man dosere warfarin ut fra resultat i venøs prøve. Ved de to neste PT-INR-målingene bør man også sende inn venøs prøve samtidig som man måler på eget instrument. Hvis avviket mellom resultatene er vedvarende for høyt, bør pasienten alltid få målt sin PT-INR-verdi i en venøs prøve som sendes til et større laboratorium.
Best for pasienten
Som et godt råd til slutt er det aller best for pasienter som bruker warfarin, å få målt sin PT-INR på samme metode hver gang. Da er det størst sannsynlighet for å oppnå stabile resultater som igjen fører til jevn dosering av medikamentet. Hvis man analyserer intern kvalitetskontroll jevnlig, følger prosedyrer for oppbevaring av utstyr og utfører riktig prøvetaking, skal man stole på at resultatene fra eget instrument er riktige. Men hvis man allikevel blir i tvil, er innsending av venøs prøve en ekstra sikkerhetssjekk.
|
* Utfør intern kvalitetskontroll |
Referanser:
- Pakningsvedlegg, ILine Microsystems microINR, pakningsvedlegg Chiper, MAC-INBAC-25-Rev 2019-9
- Pakningsvedlegg CoaguChek PT test 2015-11, v 1.0
- Hege Alvheim 2020: Interferens av antifosfolipidantistoffer på ulike Protrombintid (PT-INR)-metoder.
- Olavs hospital, EQS-prosedyre: Revmatologi. Systemisk lupus erythematosus - utredning, behandling og oppfølging
- Noklus - Brev til legekontor, desember 2017