Fag i fokus 5/25: Analysering av medikamenter

Bakgrunn

Medikamentanalyser utføres ofte i sammenheng med terapeutisk legemiddelovervåking (therapeutic drug monitoring, TDM). Begrepet therapeutic drug monitoring for overvåking av medikamentkonsentrasjon i kroppsvæsker kom på 1970-tallet etter at de første immunologiske målemetoder for medikamenter kom på markedet.

Hensikten var å optimalisere medikamentbehandling hos individuelle pasienter ved å holde medikamentkonsentrasjonen innenfor et terapeutisk område [1].

Samme dose kan gi ulik effekt

Etter hvert har nye analysemetoder som f.eks. gasskromatografi og væskekromatografi åpnet for måling av konsentrasjoner av enda flere medikamenter i kroppsvæsker. Siden har kliniske data med tilhørende målt medikamentkonsentrasjon vist at samme dose kan gi ulik effekt hos individuelle pasienter. 

Denne variabiliteten skyldes interindividuell variasjon i absorpsjon, distribusjon, metabolisering og utskillelse av medikamenter, også kjent som farmakokinetikk. Ved hjelp av TDM kan man kompensere variabiliteten ved å tilpasse dosering ut fra målt konsentrasjon.

Faktorer som påvirker terapeutisk effekt

Den tradisjonelle TDM har sine begrensinger. Det finnes andre interaksjoner og effekter som bidrar til interindividuell variabilitet i terapeutisk effekt. Kosthold, medikament-medikament interaksjoner ved samtidig bruk av flere medikamenter, utvikling av terapiresistens og aldersrelaterte forandringer påvirker terapeutisk effekt og omtales som farmakodynamiske interaksjoner [2]. 

I tillegg kan også genetikken påvirke den terapeutiske effekten. Disse interaksjonene kan ikke fanges opp med vanlig konsentrasjonsmåling.

Ny kunnskap om slike interaksjoner har ført til at det tradisjonelle TDM-konseptet som baserte seg kun på måling av medikamentkonsentrasjon, ble videreutviklet og kan anses som therapeutic drug management i dag. Ved avansert TDM tolker man serumkonsentrasjon sammen med klinisk informasjon, aldersrelaterte forandringer og ev. informasjon om farmakogenetikken. Dette gir et bedre grunnlag for tilpasning av individuell dose og for å bedre forutsi den terapeutiske effekten [3].

Indikasjon for konsentrasjonsmåling

Den nye kunnskapen har også påvirket indikasjon for måling av medikamentkonsentrasjon. Tidligere ble medikamentkonsentrasjon målt hovedsakelig for medikamenter med et smalt terapeutisk område som f.eks. litium. I dag er konsentrasjonsmåling ikke lenger bare aktuelt hos psykofarmaka, men kan også være aktuelt hos hjerte-/kar-medikamenter som f.eks. blodtrykksenkende midler (f.eks. Enalapril) og sentralstimulerende medikamenter (f.eks. Metylfenidat).

Medikamentkonsentrasjon måles også ved tegn på toksisitet, ved manglende effekt av behandling for å avsløre om pasienten har brukt medisinen eller ved behandling med medikamenter hvor effekten påvirkes av genetikken.

De fleste medikamentanalyser utføres i Norge på klinisk farmakologiske avdelinger som først og fremst bruker kromatografiske metoder koblet med massespektrometrisk deteksjon. Metodenes høye selektivitet har stor betydning fordi virkestoffet kan separeres fra inaktive metabolitter og måles separat uten interferens. Noen medikamenter analyseres også på medisinsk biokjemiske laboratorier ved bruk av automatiserte immunologiske metoder.

Immunologiske metoder er mer følsomme for interferens pga. kryssreaksjon med metabolitter, men fordelen er at analysemetoden er tilgjengelig flere plasser og at prøvesvaret foreligger raskt.

Prøvetaking

Ved gjentatt bruk av medikament akkumulerer virkestoffet og metabolitter i kroppen. Når mengde av opptatt medikament og mengde utskilt medikament er like, har medikamentkonsentrasjonen oppnådd en likevekt (steady state).

Medikamentkonsentrasjon bør måles i likevekten. Likevektkonsentrasjonen oppnås etter omtrent 5 ganger medikamentets halveringstid etter oppstart av behandling.

Prøvetakingstidspunkt er avhengig av tidspunkt for inntak av medikamentet. For de fleste medikamenter tas prøven medikamentfastende, dvs. på bunnkonsentrasjonen før neste dose. Bunnkonsentrasjonen blir mindre påvirket av variasjon i absorpsjon og distribusjon. Tas prøven for tidlig, dvs. før medikamentet har fordelt seg i vevet, f.eks. digoksin, blir plasmakonsentrasjon høyere enn forventet ut fra dosering og respons. 

For noen medikamenter finnes det unntak fra standard prøvetakingstidspunkt [4,5]. Er man i tvil om når prøven skal tas bør man konferere med samarbeidende laboratorium. En oversikt over unntak av prøvetakingstidspunkt finnes også på farmakologiportalen.

Generelt er serum eller plasma egnet for analysering av medikamenter [6]. I Norge brukes vanligvis serum. Det finnes noen unntak som krever fullblod, f.eks. immunsuppressiva som ciklosporin A og takrolimus hvor fordelingen av medikamentet mellom erytrocytter og plasma har betydning for konsentrasjonsmåling.

Ulike laboratorier aksepterer ulike prøvetakingsrør for medikamentanalyser. For valg av rett prøvetakingsrør må instruksjoner fra samarbeidende laboratorium følges.

Kilder

[1] Pippenger CE. Therapeutic drug monitoring assay development to improve efficacy and safety. Epilepsy Res 2006; 68(1):60–63.

[2] Shipkova M, Christians U. Improving therapeutic decisions: Pharmacodynamic monitoring as an integral part of Therapeutic Drug Monitoring. Ther Drug Monit. 2019;41(2):111-114.

[3] Definitions of TDM&CT. International Association of Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicology. www.iatdmct.org/about us/, avlest september 2025.

[4] Serumkonsentrasjonsmålinger-når skal prøven tas?. Farmakologiportalen.www.farmakologiportalen.no, avlest september 2025.

[5] Kang JS and Lee MH. Overview of therapeutic drug monitoring. Korean J Intern Med 2009;24(1):1-10.

[6] Hiemke C et al. Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry 2018;51(1-2):9-62.